Consințământ tratament
FORMULAR DE CONSIMŢĂMÂNT ÎN VEDEREA TERAPIEI
Subsemnatul _____________________________________________ domiciliat în________________________________legitimat cu B.I/C.I./PASAPORT seria____nr.________CNP___________________________ telefon _______________în calitate de:
1.pacient inregistrat prin prezentul formular în regim ambulator de zi, al CENTRULUI DE RECUPERARE SYNERGIA S.R.L.
2.reprezentant legal al copilului _______________________în vârstă de________ani
3.aparţinător (soţ, soţie, frate, soră, fiu - în cazul în care pacientul este în incapacitatea de a decide) al pacientului_______________________inregistrat în regim de ambulator de zi al CENTRULUI DE RECUPERARE SYNERGIA SRL
CONSIMT să urmez tratamentul următor1:
__________________________________________________________________________________
Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuarii/neefectuării acestei terapii, precum şi a celorlalte optiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe înţelesul meu de către
FKT. ___________________, pe care îl desemnez pentru a efectua terapia specificata mai sus.
Mi s-au prezentat riscurile asociate precum şi riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricât de mic de deces), consecinţele pe care le presupune terapia, cât şi riscurile pe care le impun investigaţiile suplimentare care pot fi necesare pentru desfasurarea in conditii de minim risc a terapiei. Declar că sunt conştient de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul terapiei este spre binele meu.
Ca urmare, înţeleg necesitatea acestei terapii pe care doresc să o efectuez şi recunosc ca nu mi se poate da o garanţie sau asigurare în ceea ce priveşte rezultatul final.
În cazul în care în timpul intervenţiei terapeutice apar situaţii şi condiţii neprevăzute, care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de către mine (inclusiv apelarea unui serviciu de urgenta - ambulanta), accept ca specialistul desemnat să acţioneze în baza pregătirii sale profesionale în consecinţă doar dacă aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale şi numai în interesul meu personal şi înspre binele meu, de la acest accept face excepţie2 : __________________________________________________________________________________________
În consecinţă şi în condiţiile precizate, îmi dau liber şi în cunoştinţă de cauză, consimţământul la terapia prezentata.
Certific că am citit, am înţeles şi accept pe deplin cele de mai sus şi ca urmare le semnez.
Semnătura pacientului/reprezentantului legal3 ________________ziua ____luna___anul___________
Subsemnatul, in calitate de martor, _________________________confirm că prezentul formular de consimţământ a fost completat în prezenţa mea şi semnat de pacient fără ca asupra lui să se fi exercitat vreo constrângere.
Semnătura martorului ___________________________ziua _____luna_______anul______________
1 Pacientul va scrie clar tratamentul pe care înţelege să il efectueze şi pe care il acceptă pentru a nu exista reclamaţii ulterioare bazate pe confuzie, de exemplu va nota : „kinetoterapie”, electroterapie, masaj terapeutic etc.
2 Exemplu: indicaţia de a nu mai resuscita în cazul stopului cardiorespirator,etc.
3 Se vor nota datele de identitate ale acestuia, gradul de rudenie, precum şi datele împuternicirii de reprezentare în cazul tutorilor.